'."\n"; ?> Consultation et demande de devis de chirurgie esthétique en Tunisie : Dr. Gargouri


formulaire de consultation ( Devis gratuit )

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Informations Personnelle

Civilité*      
       
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Adresse
   
Téléphone* Heure

Intervention & Séjour

Traitement1*    Traitement2  
   
       
Pension Chambre
       
Date d'arrivée Date de départ
       
Adulte  Enfant de 2 à 12 ans Bébés de 0 à 2 ans

Informations Générale

Date de naissance    Poids    Taille   
           
Bonnet    (Pour intervention sur les seins) 

Consommez-vous? 

Tabac   Si oui, combien de cigarettes par jour ?  
       
Avez-vous arrêté de fumer ?   Si oui, quand ?  
       
Alcool   Médicaments ou pilule?  

Avez-vous ? 

Des maladies (diabète, cholestérol,...)  
   
Des allergies (médicaments ou autres)  

Avez vous déjà subit des interventions de chirurgie esthétique ? 


Remarque 

     
     
           

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